Farmakologická
léčba

Pokud se podíváme na zanícenou tkáň při Bechtěrevově chorobě pod mikroskopem nebo analyzujeme působky, které se v takové tkáni objevují, uvidíme směs zánětlivých buněk a zvýšené množství působků (cytokinů) podporujících zánět.

Mezi zánětlivými buňkami převládají tzv. T lymfocyty a makrofágy a zvýšené množství cytokinů se týká především tzv. tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleukinů (IL) 23, 17 nebo 1. Těchto poznatků se využívá v cílené léčbě. Podávají se léčiva s různým mechanismem účinku. Může to být forma tablet, injekcí, infuzí.

Cílem léčby je dosáhnout zmírnění bolesti, zkrácení ranní ztuhlosti, snížení aktivity onemocnění a zlepšení kvality života.

Nesteroidní antirevmatika (NSA)

Základním lékem jsou tzv. nesteroidní antirevmatika (NSA). Název je odvozen od toho, že neobsahují žádné hormonální složky. Mechanismem jejich účinku je tlumení bolesti, ale také tlumení zánětu, takže jsou tyto přípravky vhodné pro vaše onemocnění. Nesteroidních antirevmatik existuje celá řada a některá z nich jsou i volně prodejná. K nejčastěji používaným NSA patří ibuprofen, diklofenak, nimesulid, naproxen, kyselina tiaprofenová, meloxikam, celekoxib a etorikoxib. Zde jsou pro lepší orientaci uvedeny generické názvy těchto přípravků, protože léky existují pod různými obchodními názvy.

Zásady pro používání těchto léků:

Léky je možné užívat jen v případě, když mám bolest, anebo pravidelně každý den. Pro většinu pacientů je vhodnější používat je pouze při bolesti. Pokud má někdo trvalé obtíže každý den, musí tyto léky používat pravidelně.
Při používání NSA se vždy raďte s ošetřujícím lékařem nebo konzultujte používání těchto léčiv i s lékárníkem a přečtěte si příbalovou informaci pro pacienta.
Jedním z aspektů, který NSA vzájemně odlišuje, je délka jejich působení. Některá účinkují po dobu 3–4 hodin a je nutné je užívat 3–4krát denně. Některá mají delší poločas a je možné je používat 1–2krát denně.
NSA mohou vyvolávat celou paletu nežádoucích účinků, z nichž nejčastější jsou jednak příznaky v oblasti trávicího (gastrointestinálního, GIT) traktu a dále příznaky kardiovaskulární. Nežádoucí účinky se mohou projevovat méně závažnými bolestmi žaludku nebo pocitem nevolnosti až zvracením, ale může dojít i k závažnému postižení ve smyslu krvácení a ruptury žaludeční či střevní sliznice. NSA se mohou lišit stupněm škodlivého účinku na trávicí trakt, přičemž léky označované jako COX-2 selektivní NSA (celekoxib) jsou méně nebezpečné než neselektivní NSA. A kteří pacienti jsou ohroženi rizikem toxicity? Starší pacienti s anamnézou žaludečních vředů, kteří současně užívají glukokortikoidy a protisrážlivé léky. Druhým závažným nežádoucím účinkem je vliv na kardiovaskulární aparát, a to konkrétně zvýšení krevního tlaku a zvýšené riziko komplikací ischemické choroby srdeční. Rizikoví jsou pacienti s anamnézou těchto onemocnění a starší pacienti. U těchto pacientů je vhodnější se podávání NSA vyvarovat.

Biologické léky

Zcela ojedinělé místo v léčbě vaší nemoci zaujímají biologické léky, které jsou velmi účinné a ovlivňují všechny aspekty tohoto onemocnění, tzn. působí jak na bolesti v zádech, tak tlumí zánět periferních kloubů, ale ovlivňují i záněty šlach, snižují množství očních komplikací, komplikací a mírní i lupénku nebo střevní zánět, pokud jsou přítomny.

Indikováni k léčbě těmito přípravky jsou pacienti, kteří mají aktivní nemoc hodnocenou pomocí skóre BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) a dále minimálně na dvojnásobek zvýšenou hodnotu C-reaktivního proteinu (CRP). Měli by mít v anamnéze rovněž dokumentované selhání konvenční léčby v minulosti. Konkrétně to znamená u pacientů, kteří trpěli záněty malých kloubů, selhání léčby sulfasalazinem, dále selhání léčby opichy a nedostatečnou účinnost nejméně dvou NSA podávaných po dobu jednoho měsíce. Biologická léčba je podávána v centrech biologické léčby. Je relativně bezpečná, ale může vyvolávat alergické reakce, lokální nežádoucí účinky při vpichu, lehce zvýšené je riziko infekcí. Před podáváním biologické léčby by také měla být vyloučena přítomnost infekce, latentní tuberkulózy, zánětu jater a nádorových onemocnění. Biologická léčba účinkuje relativně rychle, ale bohužel při jejím vysazení dochází ke vzplanutí onemocnění, takže je nutné počítat s dlouhodobou aplikací, u některých pacientů i celoživotní. Mechanismem účinku biologické léčby je blokáda tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) alfa. V současné době je dostupných pět preparátů, přičemž infliximab se podává formou nitrožilních infuzí, adalimumab, etanercept, golimumab a certolizumab formou podkožních injekcí. Od loňského roku jsou dostupné i dva přípravky s jiným mechanismem účinku, tzn. léčiva, jejichž mechanismem účinku je blokáda interleukinu (IL) 17. Jejich účinnost na bolesti pohybového aparátu je přibližně stejná jako efekt léčby blokující TNF. Silně ovlivňují kožní syndrom u lupénky, ale naopak nepůsobí na střevní zánět.

Další skupiny léků

Pokud pacient trpí přetrvávající bolestí a léčba NSA je u něj nevhodná, je možné podat čistá analgetika, která však mají slabší účinek než NSA. Naopak u extrémně silných bolestí je možné přechodně podat i opioidy.

Jediným imunomodulačním lékem, který je účinný u ankylozující spondylitidy, je sulfasalazin. Je však účinný pouze u forem AS, jimiž trpí pacienti, kteří mají také zánět periferních kloubů (nikoliv jenom bolesti na páteři). Je to lék bezpečný, ale je nutné pravidelně kontrolovat krevní obraz a provádět jaterní testy. Sulfasalazin může také ovlivňovat spermatogenezi, a proto u mužů chystajících se na koncepci je lepší léčbu tímto přípravkem na dobu tří měsíců přerušit.

Glukokortikoidy u ankylozující spondylitidy nemají prokázanou účinnost při systémovém podávání, ale doporučují se k lokálním opichům jednotlivých kloubů nebo šlachových úponů.

Farmakologická léčba během těhotenství a po porodu

Léčba axiální spondyloartritidy (axSpA) musí probíhat i během těhotenství a po porodu (kojení), aby se předešlo zvýšení aktivity onemocnění (spjaté s riziky pro matku i dítě). Farmakologickou léčbu axSpA během těhotenství a při kojení vždy vede revmatolog. Je nutná mezioborová spolupráce mezi revmatologem a gynekologem. Během těhotenství musí být léčba AS upravena. Některé preparáty nejsou vhodné po celou dobu těhotenství, jiné pouze do určitého týdne, eventuálně pouze v určitém trimestru. Některá nesteroidní antirevmatika mohou být užívána během prvního a druhého trimestru, od 32. týdne těhotenství však musí být léčba všemi nesteroidními antirevmatiky přerušena. Po porodu, při kojení, mohou být některá nesteroidní antirevmatika opět zavedena do léčby. Z léčiv modifikujících průběh onemocnění může být v omezené dávce během těhotenství podáván sulfasalazin (maximálně v dávce do 2 g/den), během kojení může být sulfasalazin podáván. Některé preparáty biologické léčby mohou být podávány do 20. týdne, resp. do 32. týdne těhotenství, jeden přípravek pak dokonce po celou dobu těhotenství. Jiné preparáty nesmějí být užívány vůbec. Proto je nutné před plánováním těhotenství probrat svou léčbu s revmatologem.